Caso
Clínico · 6
Paciente Masculino de 49 años edad,
Hiperactivo, complexión delgada, talla
Casado, tiene un hijo. Dr. En Física desde estudiante ha trabajado en laboratorio
de física.
Es el cuarto de once hermanos.
A.
H. F.
Padre muerto a los 67 años por Infarto
Agudo al Miocardio; Madre muerta a los 68 años de edad por cáncer de recto.
Dos hermanas con síndrome bipolar,
controladas con antidepresivos, acupuntura y herbolaria china, 2 hermanos
con dermatitis atópica controlada parcialmente con herbolaria china y
ocasionalmente acupuntura.
Antecedentes Personales. no Patológicos.
Medio socioeconómico medio, alimentación
media en calidad y cantidad, habitación en buenas condiciones, obsesivo en la
limpieza, no fuma y toma cerveza de dos a tres veces a la semana en poca
cantidad, alérgicos (-) Quirúrgicos
(-) transfucionales (-), inmunizaciones
(+)
Antecedentes
Personales Patológicos.
Enfermedades propias de la infancia. Desde
los 7 años presenta vitíligo, el cual ha ido aumentando en los últimos años,
tratado con diversos procedimientos, los cuales han sido ineficaces. Hace 6
años presentó herpes zoster oftálmico el cual fue tratado, no quedó
prácticamente ninguna secuelas, aunque ocasionalmente refiere un poco de dolor
como si le fuera a repetir el cuadro, lo que lo obliga a tomar algunos cuantas
dosis de antivirales (tipo zovirax), lo que se traduce en desaparición casi
automática de las molestias oculares
A. emocionales. Ansioso, perfeccionista, fobia a viajar en
avión después de una experiencia traumática la cual ya estaba controlada, ha
asumido la función de segundo papá de la familia, presentó neurosis cardiaca
hace más de 10 años.
Hace como un año presentó disminución de la fuerza de la voz al hablar
en público sobretodo en cosas muy importante para él, fue tratado con éxito con
la combinación de acupuntura y herbolaria, las fórmulas que se aplicaron fueron
biombo de jade (fortalece la superficie, dispersa la superficie), Fórmula Vaga
y Tonificar el Corazón Monarca Celestial
Últimamente refería que estaba muy
tranquilo.
Padecimiento Actual.
Inicia su padecimiento el sábado 27 de
enero por la mañana, refiere que el día anterior en la noche hizo ejercicio con
pesas de poco peso, durante un tiempo mas prolongado que el habitual, y se
sintió agotado y con mucha hambre, por lo cual hizo una cena abundante, durmió
sin problemas pero al levantarse por la mañana siguiente se le presentó un
fuerte zumbido de oídos y mareo. Pensó que se le había bajado la presión por lo
cual se tomó un café y se acostó nuevamente, a los 15 min. se presentó nauseas
lo que lo obligó a levantarse y vomitar, el vértigo se hizo muy intenso por lo
cual se lo llevaron a urgencias, donde
le encontraron una T.A de 160- 90, lo
trataron con difenidol y ketorolaco IV,
captopril sublingual. Con el tratamiento en el transcurso de unas horas, los síntomas remitieron y fue enviado a su
domicilio. Estuvo bien pero refería pesadez
en los ojos y la nuca y el domingo 28 de enero, en la noche presentó
mareo perdida de la visión parcial de lado derecho durante unos 5 min.
Regresando a la normalidad por lo cual acude a mi servicio (como 5 min
caminando), al llegar nuevamente presentó perdida de la visión, T. A
130-85 F C.
Se recuperó de nuevo, le aplique Alin
(dexametasona 4 mg) I M y astrágalo en 足三里Zusanli (E 36), durmió aparentemente bien, La mañana del día 29 lo
atendió el neurólogo el cual después de
su evaluación clínica, no encontró nada especial, le comentó que es probable
que todo ese cuadro fue ocasionado por una descarga cerebral tipo epilepsia o
migraña, sin embargo le solicitó una resonancia magnética de cráneo la cual se
hizo ese mismo día por la tarde.
El se sintió bien y siguió con su trabajo
normal, aunque refería un poco de
pesadez.
El martes 30 por la tarde, al estar en su
trabajo, se sintió nuevamente muy mal instalándosele pérdida de la visión
derecha y de la sensibilidad de todo el lado derecho por lo cual lo trasladan
en ambulancia a urgencias del Hospital Universitario.
Paciente que en esos momentos se encontraba
medio obnubilado pero conciente con todo lo referido anteriormente. TA 160-90, pulso débil.Clínicamente se
diagnosticó como A.V.C. y a si se le dio tratamiento (Rutina) con lo
cual evoluciono favorablemente.
Estudios de gabinete: primera resonancia
magnética del 29 de Enero, un pequeño infarto en cerebelo. Resonancia magnética
de cráneo del 1 febrero. Infarto de
Angioresonancía: Ausencia de arteria
cerebelosa izquierda, únicamente con evidencia parcial de su segmento P1.
Disminución en el calibre de la arteria basilar con algunas irregularidades en
sus contornos. Ausencia de la arteria vertebral derecha. La arteria vertebral
izquierda muestra irregularidades segmentarias y su extremo distal esta
disminuida de calibre.
Se debe considerar como posibilidad de los
tres infartos descritos una etiología de vasculitís difusa de etiología inespecífica.
V.D.R.L. negativo.
SIDA. Negativo, BH normal, Perfil de lípidos normal, QS. Normal, levemente
elevada la glucosa, AC ANTINUCLEARES
negativo, AC ANTI ADN NATIVO (L-Mi) neg, AC ANTI ENA(Mi) neg.
ANTIFOSFOLIPIDOS Ig G (L-J) 0.9, IgM (L-J) I.0, ANTIMITOCONDRIA (Mi-V) 0.1.
ANTIMUSCULO LISO neg. COMP. HEMOLITICO AL 50%
79.5, AC HETEROFILOS neg. AC VIRUS ADE HEPAT Ig M neg. AC VIRUS DE HEPAT
TOTAL POSITIVO, AC ANTI HERPES anticuerpos Ig G positivos, Ig M negativo. AC
VIRUS EPSTEIN BARR: vca 78, EAD 1, EBNA 422 Y VCAM 4. COMPLEMENTO 3 130, COMPLEMENTO4 19.6.
Actualmente ya lo dieron de alta, el
refiere sentirse mejor pero dice que un medicamento lo pone en orbita, su
presión varía en la mañana la tiene entre 100,90 sistólica 70 y 60 diastólica
en las noches 130 ,125 sistólica y 90º 85 la diastólica, el pulso esta entre 70
y 60
A veces superficial o profundo es delgado
medio tenso, su lengua es rosada pareciera un poco tierna muy leves
impregnaciones dentarias saburra es poca y delgada media blanquecina , cuando
estaba en el hospital la tenia un poco violácea y la saburra era un poco gruesa
media amarillenta.
Corporalmente refiere que presenta frío y calor,
como que no regula bien su temperatura, buen apetito, me he dado cuenta
que como de repente se le olvidan las
cosas cuando esta parado mucho tiempo, se le observa muy cansado.
Neurológicamente ha evolucionada bien muy
lentamente ha recuperado la sensibilidad de 70
ya esta en 80% y la visión también en un 80%, obra y orina normalmente.
Tratamiento.
Somazina (citicolina, vasodilatador
cerebral) 1 cada 12 hrs. Clopidogrel (Plavix antiagregante plaquetario) 75mg 1
en las mañanas
Aciclovir
(antiviral) 400 mg. Cada 8hrs. Omeprazol 20 mgl diaria, estaba tomando
captopril de 25 mg
Cada 8 hrs. pero se la suspendieron
pensando que ese medicamento “lo ponía en órbita”.
Desde el día xx le he estado aplicando
acupuntura usando la fórmula siguiente: Fengchi, Neiguan, Sanyinjiao, Taichong,
Quchi, Baihui y Yintang , cráneoacupuntura
en área de la visión, su sensibilidad en el cuero cabelludo es anormal,
no se la puedo manipular porque le duelen mucho, antes no pasaba eso, aplicación
de solución inyectable de astrágalo en Zusanli cada cuarto día.
Después de 15 días de evolución de haberse
iniciado su cuadro, se encuentra en las siguientes situaciones:
Anorexia importante, mucha preocupación,
astenia (sólo quiere estar acostado porque dice que cuando está parado se siente
muy embotado de la cabeza) cualquier medicamento le achaca sentirse mal, al
acudir a consulta le dio una crisis(refería sentirse muy mal mucho mareo
,pesadez de cabeza incluso quería que lo internáramos nuevamente) al verlo con
mucha ansiedad se le aplicó acupuntura con la cual se recuperó, después lo
valoró neurólogo el cual dijo que estaba bien y que era un caso paradójico
porque al tener multiinfartos de ese
grado no tuviera manifestaciones neurológicas esperadas, actualmente está con
la medicación siguiente:
Clopidogrel 75 una diaria , Captopril por
razón necesaria, se agregó sertralina y
alprazolam .25mg cada 12hrs.
Paciente que emocionalmente ha evolucionado
mal, se niega a salir de su casa , se le enfrían los pies muy fácilmente
corporalmente hay calor arriba y frío de las rodillas hacia abajo , su presión
en las noches aumenta 140-90 incluso ha tenido hipertensión reactiva 170-110 en
una ocasión.
A partir del día de crisis pide que se le
aplique acupuntura corporal que casi es
diario, se le da masaje paravertebral, se le aplica martillo magnético en
región derecha de vez en cuando y a partir del día 28 de evolución inicia con
herbolaria, f. vaga, f. gastrodia y uña de gato, f romper estancamiento de
tórax de dos a tres veces al día y cráneo acupuntura en zonas vasomotora, sensitiva y praxis, cuando se le aplican los puntos
Fengchi bilateral y Fengfu refiere que
el embotamiento disminuye, por lo regular dice que amanece sin molestias en la
cabeza y que cuando se pone de pie inician y últimamente ha estado eructando
mucho.
Actualmente, la sensibilidad de lado
derecho ya esta en 80% lo mismo que la visión, refiere que de vez en cuando
siente tapados los oídos, continua con la obsesión de la preocupación le cuesta
dormir (no quiere tomar la sertralina) ha comido mejor y ha estado un poco mas
activo, su pulso es muy cambiante pero por lo regular es profundo delgado lento
y a veces tenso y resbaloso.
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Evolución
del paciente, del caso clínico 6. 14
de abril 2007 En el día 72 de su padecimiento en general ha evolucionado favorablemente., con respecto a la restauración de la sensibilidad de lado derecho que casi ya esta en un 90% ya regula su temperatura y en relación con la visión él refiere que en general ve todo completo pero cuando hay fijación en un punto especial, presenta hemianopsia leve , cuando hace la fijación de lado derecho el espacio ciego ocurre de lado izquierdo y lo mismo sucede del otro lado,(perdida del campo visual es como de 10 al 15% “punto ciego”). Refiere que lo más difícil para él es cuando come, en la mañana se levanta bien, desayuna y al iniciar la masticación de los alimentos empieza con leve embotamiento el cual pasa pero en la comida sobretodo si come carne el embotamiento se acentúa, dice que como si estuviera todo en cámara lenta, incluso ha llegado al mareo, esto ha ido disminuyendo con el tiempo y desaparece totalmente cuando se le aplica acupuntura en la cabeza, incluso se le aplican antes de comer y se le dejan y puede comer sin problemas. Emocionalmente se preocupa por todo, se
autodefine como “idéntico”, refiere
momentos con muchos pensamientos negativos, para lo cual toma media tableta
de 0.25 mg alprazolam (ansiolítico), en especial, cuando se ausentan su hijo
y su esposa, el medicamento le calma la ansiedad. Últimamente ha estado más
activo incluso hay momentos que se ve contento motivado, buen apetito,
aunque, ha disminuido en especial hacia la carne. Sus evacuaciones son
normales. Refiere más frío que calor, le tiene miedo al viento., bajó de peso
aprox. 4 kilos SIGNOS VITALES TA: 120/80 FC: 60x min. R: 16xmin.
T : 36.5℃. ESTUDIOS DE GABINETE) Día 32 de evolución resonancia magnética, reportó infarto como
de 35mm en la área más afectada (lóbulo occipitotemporal izquierdo) Día 35 de evolución: Inv. De plaquetas adhesivas EPI,
0.55x10 e-6M resultado 41.20 valor de ref. 15.00 a 27.00 ADP,0.25
mg “ 25.00 0.00 a 12.00 PROTROMBINA Método
coagulometría Plasma
normal
11.9 seg Plasma
problema 12.4 seg Concentración
de protrombina 94.4 % 70.0-130.0 INR 1.05 FACTOR V (MUTACION LEIDEN) (4) homocigoto normal homocigoto normal MTHFR MUTACION 677C-T(4) homocigoto para la mutación homocigoto normal FIBRINOGENO FUNCIONAL 399.0 mg/dl 180-350 REST. A LA PROT. C ACTIVADA 1.09 0.86- 1.10 ANTITROMBINA III (J->V) Actividad antigénica: 0.31 g/l 0.19-0.31 Actividad funcional 132.4 % 75.0-125.0 PROTEINA C DE COAGULACIÓN (J->V) dentro de limites normales PROTEINA S DE COAGULACIÓN (J->V) dentro de limites normales Debido a las alteraciones que presentó, lo canalizan con hematólogo, quien manda a realizar estudios. Día 35 de evolución. TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARC. Res. 28.9 seg. 24.0- 40.0 PROTROMBINA Plasma normal 11.5 seg. Plasma problema 12.0 seg. Concentración de protrombina 94.0 % 70.0-130.0 INR 1.04 FIBRINOGENO FUNCIONAL 664.0 mg/dl 180-350 DIMEROS D-D NEGATIVO AGRAGACIÓN PLAQUETARIA AUTOAGREGACION 0.0 % 0.0-10.0 ADP 20 Mm 10.0 % 71.0-88.0 EPINEFRINA 50 mM 17.5 % 78.0-88.0 COLAGENA 5 mg/ml 12.5 % 70.0-94.0 RISTOCETINA 1mg/dl 5.0 % 55.0-78.0 SE OBSERVO 5.0% DE DESAGRAGACION CON RISTOCETINA El hematólogo en su valoración general dijo que estaban dentro de lo normal que en un mes se le harían otras pruebas de control. TERAPEUTICA: Plavix (clopidogrel )1 al día, ácido fólico 2 tab diarias, benexol (complejo B) 1 tab. Diaria, Alprazolam 0.25 mg. Antes de dormirse y media tab. o por razón necesaria.
HERBOLARIA CHINA: Gastrodia y uña de gato 15 gotas más 15 de F. vaga, 3 veces al día F. para movilizar estancamiento sanguíneo del tórax 15 gotas de la misma forma F. para
tonificar yang y recuperar 5 más Salvia, 20 gotas 3 veces al día F. tonificante de corazón monarca celestial, 15 gotas 3 veces al día Y hace una semana se le agrego las fórmulas de calentar la vesícula biliar , 10 gotas 3 veces al día y Rehmannia seis sabores con lycium y crisantemo, 20 gotas 3 veces al día. Todas las formulas están concentradas en un 60% (baño maría) y se le dan diluidas en un poco de agua caliente, ACUPUNTURA: Cráneo acupuntura (JIAO SHUNFA), se le aplican Zonas sensitiva, vasomotora y de la visión, dos veces por semana. Corporal: Taichong, Taixi, Sanyinjiao, Zusanli, Yanglingquan, Neiguang, Shenmen, Hegu, Quchi. 3 a 4 veces por semana. Fengchi, Tianzhu, Fengfu de 3 a 5 veces por semana, estas se las dejo a veces hasta más de dos horas, sobre todo cuando está comiendo.
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