Agentes Farmacológicos
La farmacología de varios agentes que favorecen la reparación de las úlceras pépticas se expone de manera breve en este lugar. Pueden dividirse en tres categorias:
1) antisecretores de ácido,
2) protectores de la mucosa y
3) que promueven la curación mediante erradicación de H. pylori.
Las recomendaciones sobre su uso se proporcionan en secciones subsecuentes.
A. Agentes antisecretores de ácido
1. Inhibidores de la bomba de protones: Los inhibidores de la bomba de protones se fijan en forma covalente a la enzima secretora de ácido H+-K+ ATPasa, o "bomba de protones", inactivándola en forma permanente.
La restauración de la secreción ácida requiere síntesis de nuevas bombas, que tienen una vida media en el suero inferior a 60 min, la duración de su acción excede las 24 h. Los agentes disponibles, omeprazol o rabeprazol 20 mg, lansoprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, esomeprazol o pantoprazol 40 mg, inhiben más de 90% de la secreción ácida de 24 h. en comparación con menos de 65% para los antagonistas de los receptores H2 en dosis estándar. Los inhibidores de la bomba de protones deben administrarse 30 min antes de las comidas (por lo general el desayuno).
Cada uno de los inhibidores de la bomba de protones propicia la cicatrización de más de 90% de las úlceras duodenales después de cuatro semanas y 90% de las úlceras gástricas después de ocho semanas, si se administran una vez al día.
Los inhibidores de la bomba de protones son notablemente seguros en el tratamiento a corto plazo. Los valores de gastrina en el suero aumentan de manera significativa (>500 pg/mL) en 10% de los pacientes que reciben tratamiento crónico, lo cual puede relacionarse con el desarrollo de hiperplasia de células gástricas semejantes a las enterocromafines en seres humanos y tumores carcinoides gástricos en ratas.
La experiencia clínica con estos agentes durante más de 10 años, no ha detectado toxicidad significativa alguna en los seres humanos, aunque su uso prolongado puede causar una disminución leve de la vitamina B12 y de la absorción de hierro, cuyo significado no es claro. El uso prolongado es innecesario en la úlcera péptica, pero es común que requiera en la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
En comparación con los antagonistas de los receptores H2, los inhibidores de la bomba de protones proporcionan un alivio más rápido del dolor y una reparación más rápida de la úlcera. Sin embargo, pueden lograrse tasas de curación, por lo general equivalentes con usos más prolongados de antagonistas de receptor H.
2. Antagonistas de los receptores H2: Aunque los antagonistas de los receptores H2 son eficaces en el tratamiento de la úlcera péptica, en la actualidad los agentes preferidos son los inhibidores de la bomba de protones, debido a la facilidad de su uso y superior eficacia.
Se dispone de cuatro
antagonistas del receptor H2: cimetidina, ranitidina,
famotidina y nizatidina. Los cuatro agentes inhiben en forma eficaz la
producción nocturna de ácido, pero son menos eficaces para reducir la
que es estimulada por las comidas.
En el caso de las úlceras pépticas no complicadas, se pueden administrar antagonistas de H2 una vez al día, a la hora de acostarse, en la forma siguiente: ranitidina y nizatidina 300 mg, famotidina 40 mg y cimetidina 800 mg.
De ordinario se obtiene alivio de los síntomas de la úlcera en un lapso de dos semanas. Se logran tasas de reparación de las úlceras duodenal y gástrica de 85 a 90% en un periodo de 6 a 8 semanas, respectivamente. Los cuatro agentes son bien tolerados, y los efectos adversos intensos son raros, no es común el uso de cimetidina, debido a que inhibie el metabolismo hepático del citocromo P450 (con elevación de la concentración de la teofilina, warfarina, lidocaína y fenitoína en el suero), y puede causar ginecomastía o impotencia.
Este
efecto probablemente sea debido a una acción similar a la que tiene la
prolactina, de activar una dirección preferencial de la energía del
estómago hacia la mama y así incrementar la producción de leche
durante la lactancia.
La ranitidina fija P450 con la décima parte de avidez de la cimetidina; la famotidina y la nizatidina tienen efectos insignificantes.
La citocromo P450 es un complejo enzimático del hígado que tiene la función de eliminar cientos productos, principalmente medicamentos. Esta función en el contexto de la mtch, forma parte del fenómeno de transformación del bazo, esta función está incluida en el 气化 qi hua del bazo, por tanto demanda más la participación del yang del calentador central.
En este sentido la "temperatura" de los productos inhibidores de los receptores H2 son de naturaleza fría, alteran con facilidad la dinámica de la energía del hígado, son de sabor amargo y en personas con deficiencia de yang y energía del calentador central, tendencia al estancamiento energético del hígado, su uso debe estar restringido.
B. Agentes que aumentan las defensas de la mucosa
Se ha visto que el sucralfato (UNIVAL), bismuto (Pepto-bismol), misoprostol (CYTOTEC®) y las dosis bajas de antiácidos con contenido de aluminio, promueven la reparación de la úlcera al aumentar los mecanismos protectores de la mucosa.
No obstante, dada la mayor eficacia así como seguridad de los agentes antisecretores, y al mejor cumplimiento de los pacientes, tanto el sucralfato, como estos otros agentes, ya no son fármacos terapéuticos de primera línea de las úlceras activas en la mayor parte de las situaciones.
Es común el uso de antiácidos, de acuerdo con lo necesario, debido al alivio rápido de los síntomas de úlcera que producen, como complemento de los agentes antisecretores, durante algunos de los primeros días del tratamiento.
En los pacientes con úlceras resistentes al tratamiento, a veces se agrega sucralfato al tratamiento antisecretor, en dosis de 1 g 4 veces al día. El bismuto tiene una acción antibacteriana directa contra H. pylori, y se puede usar en combinación con antibióticos para su erradicación.
El misoprostol, que es un derivado de la prostaglandina que estimula la secreción gastroduodenal de moco y bicarbonato, es eficaz como un agente profiláctico para reducir la incidencia de úlceras gastro-duodenales en pacientes que toman AINE no selectivos, pero es preciso administrarlo 3 o 4 veces al día, y causa diarrea en 10 a 20% de los pacientes.
Con el advenimiento de los inhibidores de la bomba de protones y los AINES selectivos a COX-2, actualmente se usa con menor frecuencia en esta indicación.