Helicobacter Pylori
La bacteria
La bacteria, inicialmente denominada Campylobacter pyloridis, es un microorganismo microaerófilo
gramnegativo con forma de bastón que se encuentra habitualmente en las
porciones más profundas del gel de moco que recubre la mucosa gástrica, o
entre la capa de moco y el epitelio gástrico. Puede fijarse al epitelio
gástrico, pero en circunstancias normales no parece invadir las células.
Está estratégicamente diseñada para vivir en el medio agresivo del estómago.
Tiene forma de S (aproximadamente 0.5 x 3 m de tamaño) y contiene múltiples
flagelos recubiertos.
Al principio, H. pylori reside en el antro, pero con el tiempo migra hacia segmentos más proximales del estómago. Es capaz de transformarse en una variante forma cocoide, que representa un estado inactivo que puede facilitar la supervivencia en condiciones adversas.
Se ha definido la secuencia del genoma de H. pylori (1.65 millones de pares de bases) y codifica alrededor de 1 500 proteínas. Entre ellas existen factores que son determinantes esenciales de la patogenia mediada por H. pylori y la colonización, como proteína de membrana externa (proteínas Hop), ureasa y la citotoxina vacuolante (Vac A). Además, la mayor parte de las cepas de H. pylori contienen un fragmento genómico que codifica la isla de patogenia cag (cag pathogenicity island, cag-PAI). Algunos de los genes que integran cag-PAI codifican componentes de la isla de secreción de tipo IV que transpone Cag A al interior de las células hospedadoras. Una vez dentro de la célula, Cag A activa una serie de fenómenos celulares que son importantes en la proliferación celular y la producción de citocinas. La primera etapa en la infección por H. pylori depende de la movilidad de la bacteria y su capacidad de producir ureasa.
La ureasa genera amoníaco a partir de la urea, fase esencial para alcalinizar el pH del entorno. Otros factores bacterianos son catalasa, lipasa, adhesinas, factor activador de plaquetas y pic B (que induce citocinas). Existen múltiples cepas de H. pylori y se caracterizan por su capacidad de expresar varios de los factores (Cag A, Vac A, etc.). Es posible que las diferentes enfermedades vinculadas a la infección por H. pylori sean atribuibles a cepas distintas de microorganismos con propiedades patógenas específicas.
Merece especial atención analizar algunos de los mecanismos patogénicos de la bacteria.
Como hemos visto la urea es un producto caliente, tipo yang la presencia de la ureasa así como la proteína de shock por calor (HspB) así como la proteína de inhibición del ácido. A todas luces conduce a un cuadro de deficiencia de yang, que además ofrece un efecto antiácido con lo que se evidencía aún más su capacidad para producir frío en el calentador medio. Aquellos factores virulentos del H. Pylori para contrarestar la actividad de los mecanismos de defensa del huésped como la superoxidodismutasa y catalasa. Por otra parte la citotoxina formadora de vacuolas son dos elementos que facilitan la lesión del epitelio.
En resumen el H. Pylori, es una energía patógena que lesiona al organismo en tres direcciones preferentes.
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Enfría el calor del calentador medio (ureasa, proteína de shock por calor (HspB) así como la proteína de inhibición del ácido)
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Lesión de la energía wei de protección (superoxidodismutasa y catalasa.)
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Lesión de yin del estómago (mucinasa, fosfolipasa y citotoxina formadora de vacuolas)
Invariablemente ante esta situación el organismo implementa una serie de eventos que culminan con diferentes grados de inflamación crónica implementada especialmente por el MALT. Esta reacción inflamatoria se traduce clínicamente en calor. Por tanto se presentarán manifestaciones de exceso y deficiencia combinados.
Diferenciación sindromática:
Îâ Wu[1] y colaboradores estudiaron la relación que hay entre la identificación sindromática con la infección producida por HP en 235 pacientes con dolor epigástrico. La frecuencia del síndrome con la infección fue como sigue: Calor de bazo estómago (72%) desequilibrio hígado estómago (64.5%) deficiencia (fría) de bazo y estómago (53.1) y deficiencia de yin de estómago (44.4%).
[1] ÎâºãÖÐ Wu Hengzhong y Col. Análisis preliminar de la relación entre la diferenciación sindromática del dolor epigástrico y Helicobacter pilori. Rev. de mtch de Liaonin 1992, (8):31.
Aspectos epidemiológicos
La prevalencia de H. pylori varía en todo el planeta y depende en gran medida del estándar global de vida en cada región. En zonas en desarrollo, 80% de la población puede estar infectada al cumplir 20 años, en tanto que la prevalencia es de 20 a 50% en países industrializados. En cambio, en Estados Unidos los niños raras veces tienen dicho microorganismo. La prevalencia global de H. pylori en Estados Unidos es de alrededor de 30%, y las personas que nacieron antes de 1950 tienen un índice mayor de infección que quienes nacieron después. Alrededor de 10% de los estadounidenses menores de 30 años están colonizados por la bacteria.
En el INCMN-SZ en 40% de los pacientes con úlcera péptica era atribuida a HP, 42% a AINES y 15% a ambos
El índice de infección por H. pylori en países industrializados ha disminuido en grado sustancial en decenios recientes. El incremento constante de la prevalencia de dicho microorganismo observado conforme envejece la persona se debe en mayor medida a un efecto de cohorte, que refleja una mayor transmisión en un lapso en que las cohortes más tempranas eran niños. Se ha calculado con modelos matemáticos que la mejora de la sanidad en la segunda mitad del siglo pasado disminuyó extraordinariamente la transmisión de H. pylori. Además, con el índice actual de intervención se ha calculado que al final se erradicará a dicho microorganismo de Estados Unidos. Dos factores que predisponen a índices mayores de colonización son estatus socioeconómico bajo y menor nivel educativo. Son estos factores y no la raza lo que origina que el índice de infección por H. pylori en sujetos de raza negra e hispánicos duplique la cifra observada en sujetos de raza blanca de edad similar. Otros factores de riesgo de tener la infección por el microorganismo son: 1) nacer o vivir en un país en desarrollo; 2) hacinamiento en el hogar; 3) condiciones de vida antihigiénicas; 4) insalubridad de alimentos o agua, y 5) exposición al contenido gástrico de una persona infectada.
La transmisión de H. pylori se produce de persona a persona por vía oral-oral o fecal-oral. El riesgo de infección está disminuyendo en los países en vías de desarrollo. La tasa de infección en Estados Unidos ha descendido en más del 50% en comparación con la que existía hace 30 años.
Fisiopatología
La infección por H. pylori se asocia casi siempre a una gastritis activa crónica, pero sólo 10 a 15% de los individuos infectados manifiestan una úlcera péptica evidente. La razón de esta diferencia es desconocida. Los estudios iniciales sugieren que más de 90% de todas las úlceras duodenales estaban asociadas a H. pylori, pero la bacteria está presente en sólo 30 a 60% de los individuos que presentan úlceras gástricas y en 70% de los pacientes con úlcera duodenal. La fisiopatología de las úlceras no asociadas con H. pylori o con la ingestión de NSAID [o con el raro síndrome de Zollinger- Ellison (Zollinger-Ellison syndrome, ZES)] no está clara. El resultado final concreto de la infección por H. pylori (gastritis, úlcera péptica, linfoma MALT, cáncer de estómago) es determinado por una compleja interrelación entre factores del hospedador
1. Factores de la bacteria: H. pylori es capaz de facilitar
su residencia gástrica, inducir lesión en la mucosa y evitar los factores de
defensa del hospedador. Las diferentes cepas de H. pylori producen distintos
factores de virulencia. Una región específica del genoma de la bacteria, la
isla de patogenicidad, codifica los factores de virulencia Cag A y pic B.
Vac A también contribuye a su patogenicidad, aunque no se codifica en esta
región. Estos factores de virulencia, junto con otros constituyentes de la
bacteria, pueden producir lesión en la mucosa. La ureasa, que permite a la
bacteria residir en el estómago ácido, genera NH3, que es capaz de lesionar
las células epiteliales. La bacteria genera también factores de superficie
que son quimiotácticos para los neutrófilos y los monocitos, que a su vez
contribuyen a la lesión de las células epiteliales (véase más adelante en
este capítulo). H. pylori produce proteasas y fosfolipasas que rompen el
complejo lípido-glucoproteína del gel mucoso, reduciendo así la eficacia de
la primera línea de defensa de la barrera mucosa. También expresa adhesinas,
que facilitan la fijación de la bacteria a las células epiteliales del
estómago. Aunque los lipopolisacáridos (LPS) de las bacterias gramnegativas
con frecuencia tienen un cometido importante en las infecciones, los de H.
pylori tienen poca actividad inmunitaria en comparación con los de otros
microorganismos. Esto podría promover un proceso inflamatorio crónico de
lenta evolución.
2. Factores del hospedador: la respuesta inflamatoria a H. pylori incluye
reclutamiento de neutrófilos, linfocitos (T y B), macrófagos y plasmacitos.
El patógeno origina daño local al unirse a las moléculas del complejo principal de histocompatibilidad (major histocompatibility complex, MHC) de clase II expresadas en células del epitelio del estómago, y con ello ocasiona su muerte (apoptosis).
Además, las cepas bacterianas que codifican cag-PAI pueden introducir Cag A en las células del hospedador y, con ello, originar lesión más grave y activación de las vías celulares que intervienen en la producción de citocinas.
En el epitelio gástrico de sujetos infectados por H. pylori se observan concentraciones mayores de múltiples citocinas como las interleucinas (IL) 1 / , 2, 6 y 8, factor de necrosis tumoral alfa (tumor necrosis factor, TNF- ) e interferón (IFN) gamma. La infección por H. pylori también ocasiona una respuesta humoral de la mucosa y diseminada que no culmina en la erradicación de la bacteria, sino que complica todavía más el daño de células epiteliales.
Entre los mecanismos adicionales por los que H. pylori puede causar lesión de células del epitelio están: activación de la producción de especies de oxígeno o nitrógeno reactivas mediada por neutrófilos, y un mayor recambio de células de epitelio y apoptosis que dependen de la interacción con linfocitos T (auxiliadores [helper] T1 o TH1) e interferón gamma.
El mecanismo por el cual se produce la úlcera duodenal a causa de la presencia de H. pylori no está clara. Una posible explicación es que la metaplasia gástrica en el duodeno presente en los pacientes con úlcera duodenal permita a H. pylori unirse a ella y ocasionar una lesión local secundaria a la respuesta del hospedador. Otra hipótesis es que la infección antral por H. pylori podría inducir incremento de la producción de ácido, aumento del ácido duodenal y lesión en la mucosa.
La liberación de gastrina basal y estimulada [por la comida
o por el péptido liberador de gastrina (gastrin-releasing peptide, GRP)] se
incrementa en los individuos infectados por H. pylori, y tal vez disminuyan
las células D secretoras de somatostatina. La infección por H. pylori podría
inducir un
incremento de la secreción ácida mediante acciones directas e indirectas y a
través de las citocinas proinflamatorias (IL-8, TNF e IL-1) sobre las
células G, D y parietales. La infección por H. pylori también se ha asociado
con un descenso de la producción de bicarbonato en la mucosa duodenal. Se
han obtenido datos que apoyan y contradicen cada una de estas interesantes
teorías. Por ello, el mecanismo por el que la infección por H. pylori en el
estómago origina una úlcera
duodenal sigue siendo desconocido.
Con todo lo anterior, se puede considerar lo siguiente respecto a las características el Helicobacter pylori
Microorganismo que se puede considerar dentro de las energías patógenas externas dentro de energía patógena febril tipo caliente de baja penetración (pues no evidencia manifestaciones febriles intensas, de estreñimiento, pulso grande, sudoración intensa, etc. (No se puede considerar dentro de las otras capas evolutivas de la enfermedad febril)
Tiene características epidémicas se presenta en forma de pandemia, afecta más los países en vías de desarrollo, se puede demostrar la presencia de este elemento mediante biopsia, puede ocurrir reinfección, etc.
Produce un cuadro de dolor ardoroso, náuseas, vómito, sangrado y tanto microscópicamente como microscópicamente se demuestra un proceso inflamatorio tipo calor.
No penetra a capas profundas como la región ying alimenticia ni xue hemática. No genera fu qi.
Esta situación, tarde o temprano, ocasiona deficiencia de energía del estómago, con lo que se alteran los procesos de recepción y descenso de los alimentos. Dadas las características del patógeno H. pylori, lesiona la parte yin del estómago. Junto con el calor tóxico y la lesión de la energía zheng antipatógena puede conducir a estancamiento sanguíneo cuadros de tumoraciones tipo 积聚 ji ju，patología que puede englobar las alteraciones celulares que conducen a la metaplasia y el cáncer MALToma.
Algunas lenguas de pacientes con Helicobacter pylori
