Ulcera Péptica
Bases para el diagnóstico
Historia de dolor epigástrico no específico presente en 80 a 90% de los pacientes con relación variable de las comidas.
Síntomas de úlcera caracterizados por ritmicidad y periodicidad.
De 10 a 20% de los pacientes presentan complicaciones de úlcera sin síntomas precedentes.
En las úlceras inducidas por AINE, de 30 a 50% son asintomáticas.
La endoscopía superior con biopsia astral para H. pylori es el procedimiento diagnóstico de elección en la mayoría de los pacientes.
La biopsia de úlcera gástrica o la documentación de curación completa son necesarias para excluir la malignidad gástrica.
Consideraciones generales
La úlcera péptica es una rotura en la mucosa gástrica o duodenal que se origina cuando los factores defensivos de la mucosa normal están deteriorados o son superados por factores luminales agresivos, como el ácido y la pepsina. Por definición, las úlceras se extienden a través de la mucosa muscular y suelen ser mayores a 5 mm de diámetro. En EUA hay cerca de 500 000 casos nuevos de úlcera péptica y 4 000 000 de recurrencias de úlcera, la incidencia de úlceras durante toda la vida en la población adulta es cercana a 10%. Las úlceras de manera común se producen cinco veces más en el duodeno, donde más de 95% está en el bulbo o en el conducto pilórico. En el estómago, las úlceras benignas están situadas en forma más frecuente en el antro (60%) y en la curvatura menor en la unión del antro y el cuerpo (25%).
Las úlceras se producen un poco más a menudo en
varones que en mujeres. Aunque las úlceras pueden producirse en
cualquier grupo de edad, las úlceras duodenales se presentan más
en pacientes entre los 30 y 55 años de edad, mientras que las úlceras
gástricas son más frecuentes entre los 55 y 70 años. Las úlceras son más
comunes en fumadores y en pacientes que reciben AINE en forma crónica.
El
alcohol y factores dietéticos no parecen causar úlcera, la función
desempeñada por el estrés es incierta. La incidencia de úlcera duodenal
ha estado declinando de manera notable durante los últimos 30 años, pero
la de úlcera gástrica parece estar aumentando, quizá como resultado del
uso generalizado de AINE y las dosis bajas de aspirina.
Etiología
En la actualidad se reconocen tres causas principales de úlcera péptica:
-
AINE,
-
infección crónica por H. pylori y
-
estados hipersecretores ácidos como el síndrome de Zollinger-Ellison.
En todos los pacientes con úlcera péptica debe buscarse evidencia de infección por H. pylori o ingestión de AINE.
Más del 25% de las úlceras son idiopáticas.
- Úlceras relacionadas con H. pylori
El H. pylori parece ser un cofactor necesario para la mayor parte de úlceras duodenales y gástricas no relacionadas con AINE. En términos generales, se estima que 1 de cada 6 pacientes infectados desarrollará úlcera péptica.
La prevalencia de infección por H. pylori en pacientes con úlcera duodenal es cerca de 70 a 75 %. La mayoría de los pacientes con úlceras duodenales infectados con H. pylori tienen infecciones localizadas predominantemente en el antro gástrico, lo cual se asocia con incremento de la secreción de ácido y menor secreción duodenal de bicarbonato.
Se ha establecido la hipótesis de que este aumento en la exposicional ácido puede generar islotes pequeños de metaplasia gástrica en el bulbo duodenal. La colonización de estos islotes por H. pylori puede conducir a duodenitis o a úlcera duodenal.
La relación con úlceras gástricas es más baja, pero se encuentra H. pylori en la mayor parte de los casos en los cuales no puede implicarse AINE. Las úlceras gástricas asociadas con H. pylori tienden a formarse en la unión del cuerpo y del antro el sitio de transición del epitelio oxíntico al epitelio pilórico.
La mayoría de los pacientes con úlceras duodenales infectados con H. pylori tienen infecciones que predominan en el cuerpo gástrico y que se asocian con menor secreción de ácido. Se cree que este fenómeno inflamatorio crónico desacopla los mecanismos de defensa de la mucosa gástrica.
La historia natural del H. pylori relacionado con la úlcera péptica está bien definida. En ausencia de tratamiento antibiótico específico para erradicar el organismo, 85% de los pacientes tendrá recurrencia endoscópicamente visible en el lapso de un año.
La
mitad de ellos serán sintomáticos. Después de la erradicación con éxito
de H. pylori realizada con antibióticos, las tasas de recurrencia
de la úlcera se reducen de manera significativa, de 5 a 20% a un año.
Algunas de las recurrencias de la úlcera se pueden deber al uso de AINE
o a reinfección por H. pylori.
- Úlceras inducidas por AINE
Hay una incidencia de 10 a 20% de úlceras gástricas y de 2 a 5% de úlceras duodenales en los usuarios crónicos de AINE. El riesgo relativo de úlceras gástricas aumenta en 40 veces, pero el riesgo de úlceras duodenales sólo se incrementa de manera leve.
-
Los usuarios de AINE tienen una probabilidad cuando menos tres veces mayor que los no usuarios, de padecer complicaciones gastrointestinales graves por úlcera, como hemorragia, perforación o muerte.
Debe tomarse en cuenta que las úlceras gástricas y las duodenales causan casi la misma cantidad de complicaciones. Cerca de 1 a 2% de los usuarios crónicos de AINE tendrá una complicación mayor en el plazo de un año.
La aspirina es el AINE más ulcerógeno. El riesgo parece estar relacionado con la dosis, inclusive en dosis tan bajas como de 81 mg cada tercer día. El riesgo de complicaciones por AINE es mayor con dosis más altas, durante los primeros tres meses de administración, con edad avanzada y con antecedentes previos de úlcera, administración corticosteroide concomitante o enfermedad médica grave.
El celecoxib, rofecoxib y
valdecoxib son los primeros miembros de una clase nueva de AINE, los
cuales inhiben de modo selectivo la ciclooxigenasa-2 (COX-2), la
principal enzima implicada en la producción de prostaglandina en sitios
de inflamación, mientras se conserva la ciclooxigenasa-1 (COX-1), la
principal enzima relacionada con la producción de prostaglandina en la
mucosa gastrointestinal y en la citoprotección gástrica.
La incidencia de úlceras visibles endoscópicamente después de 6 a 12 semanas de tratamiento con COX-2 (4%), no aumenta en comparación con los pacientes tratados con placebo y es en forma significativa menor que la de los que recibieron AINE no selectivos (15 a 25%).
La infección por H. pylori incrementa el riesgo de desarrollo de úlcera sobre una base mayor a tres veces en pacientes que toman AINE o dosis bajas de aspirina. El riesgo más elevado de desarrollo de complicaciones de úlceras entre los pacientes infectados con H. pylori se presenta dentro de los primeros tres meses después del inicio del tratamiento con AINES. Se cree que el inicio de tratamiento con AINE puede potenciar o agravar las manifestaciones de la úlcera en individuos susceptibles infectados.
Los AINEs en MTCH
Los AINEs en general son productos de sabor amargo, algunos más que otros de sabor picante, de naturaleza fría.
Las funciones que comparten, unos más que otros, es su capacidad para enfriar el calor, eliminar la humedad (función antirreumática), romper estancamiento sanguíneo (antiagregante plaquetario) y energético (función analgésica), drenan los canales y pueden evitar o reducir el dolor. Por su acción sobre la COX 1 y disminución de las prostagalndinas, reducen la resistencia de la capa protectora del estómago, lo que se puede considerar como un efecto que debilita la capa yin del estómago y probablemente también del riñón e hígado esta afección es muy típica de la aspirina que produce con facilidad tinnitus; el acetaminofen puede lesionar el yin del hígado, lo que facilita la progresión de hepatopatías subyacentes.
Además
por su acción enfriadora de la
superficie, los AINEs pueden lesionar
la difusión de la energía wei - yang, lo que deteriora de manera muy
evidente la capa couli, manifestado por disminución de la resistencia de
la piel y las mucosas, se incrementa la posibilidad de padecer cuadros
gripales, se incrementan los cuadros absorción inadecuada de productos
que pueden ocasionar fenómenos de hipersensibilidad o alergias como
rinitis alérigica, asma, dermatitis atópica, urticaria, etc. Por su
capacidad para enfriar la superficie y agredir la energía wei defensiva,
pueden ser responsables de la deficiencia de yang y lesión de
estructuras como el glomérulo; la aspirina y los salicilatos en general
disminuyen el flujo renal y el filtrado glomerular.
Se usan en el tratamiento de síndrome bi obstructivo reumático, ocasionado por la invasión conjunta de viento frío y humedad (aquí se incluyen los cuadros de osteoatrosis y artritis reumática, reumatoide, etc) como antipiréticos especialmente cuando la energía se encuentra en la regiones wei y qi energética. Se usan, algunos de ellos más que otros, como antiangregantes plaquetarios y como analgésicos en general.
Se debe fomentar el uso de terapias no farmacológicas del tratamiento del dolor crónico, como es la acupuntura, los TENS, la digitopuntura, etc.
Datos clínicos
- Síntomas y signos
El dolor epigástrico (dispepsia), la manifestación fundamental de la úlcera péptica, está presente en 80 a 90% de los pacientes. Sin embargo, esta molestia no es lo suficiente sensible o específica para servir como un criterio diagnóstico confiable de úlcera péptica. La historia clínica no puede distinguir en forma precisa a las úlceras duodenal y gástrica. Menos del 25% de los pacientes con dispepsia tiene úlcera péptica en al endoscopia. Hasta 20% con complicaciones ulcerosas, como hemorragias, no tiene síntomas antecedentes (“úlceras silenciosas”). En los pacientes con úlceras inducidas por AINE, hasta 50% son asintomáticos. Cerca de 60% con complicaciones con AINE no presenta síntomas previos.
El dolor está de manera típica, bien localizado al
epigastrio y no es intenso. Se describe como penetrante, sordo, doloroso
o “sensación de hambre”.
Cerca del 50% de los pacientes comunica alivio del dolor con la ingestión de alimentos o antiácidos (en especial las úlceras duodenales) y una recurrencia del dolor de 2 a 4 h después. Sin embargo, muchos pacientes niegan cualquier relación con las comidas o manifiestan empeoramiento del dolor.
Dos terceras partes de las úlceras duodenales y una tercera parte de las úlceras gástricas causan dolor nocturno que despierta al paciente. Un cambio de una molestia rítmica típica a un dolor constante o irradiante puede reflejar penetración o perforación de la úlcera. La mayoría de los pacientes tiene periodos asintomáticos que duran hasta varias semanas, con intervalos de meses a años en los cuales están libres de dolor (periodicidad).
Con las úlceras gástricas pueden producirse náuseas y anorexia. El vómito y la pérdida de peso significativos son poco comunes con la enfermedad ulcerosa no complicada y sugieren obstrucción pilórica y neoplasia del estómago.
El examen físico, por lo general, no es notable en la úlcera péptica no complicada. Puede presentarse dolor leve a la palpación profunda en epigastrio. La prueba de sangre oculta en heces es positiva en la tercera parte de los pacientes.